O SUS E A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

Política de Estado e não de governo, o Sistema Único de Saúde é resultante de uma alongada construção da sociedade brasileira que resiste bravamente às intempéries de ordem política,  econômica e de gestão ao longo de sua existência.

O Sistema brasileiro e reconhecido internacionalmente, por seus avanços na atenção primária consolidado na Estratégia de Saúde da Família (ESF), na Política Nacional de Imunização (PNI), na redução expressiva da mortalidade infantil, na Vigilância Epidemiológica e Sanitária, na política de Assistência Farmacêutica, de transplantes de órgãos, no Samu, na política de Aids/Hepatites, na Reforma Psiquiátrica, no combate ao uso de tabaco, na política do sangue, entre outras políticas públicas exitosas.

Despesas do setor de saúde

A expansão do setor público de saúde ao longo da última década levou a aumentos nos gastos. O Brasil realizou investimentos significativos na expansão da cobertura de seu Sistema Único de Saúde (SUS) com o objetivo de expandir a rede de prestação de serviços. Nos dez anos até 2014, as despesas públicas com saúde cresceram a uma taxa real média de 7%, o que aumentou os gastos públicos com saúde proporcionais ao PIB em 0,5 ponto percentual. No entanto, a maior parte desse aumento nos gastos públicos ocorreu na esfera subnacional. As despesas com saúde do Governo Federal aumentaram levemente, de 1,6% para 1,7% do PIB entre 2004 e 2014.

Relativo ao seu PIB, o Brasil gasta em saúde tanto quanto a média entre os países da OCDE e mais do que os seus parceiros, mas a maior parte de tais gastos ocorre fora do setor público. O gasto total com saúde no Brasil (9,2% do PIB) é comparável com a média dos países membros da OCDE (8,9%) e maior do que a média dos seus parceiros estruturais e regionais (5,8% e 7,4%, respectivamente)

Nas duas últimas décadas, o gasto com saúde como parte do PIB aumentou em 1,8 pontos percentuais, mais da metade dos gastos totais com saúde no Brasil são financiados privadamente (individualmente e planos de saúde privados). A despesa pública com saúde como parte da despesa total com saúde (48,2%) é significativamente mais baixa do que a média entre os países da OCDE (73,4%) e do que os seus parceiros de renda média, está acima apenas da média entre os países do BRICS (46,5%).72

o Brasil gasta 0.5% do PIB (em 2013) que representam 31% do gasto federal, no setor de saúde, com tributos, o que vem aumentando ao longo do tempo. O setor público também gasta recursos significativos por meio de gastos tributários. O governo também desonera parcialmente impostos e contribuições da indústria farmacêutica e de hospitais filantrópicos.

Mesmo com a significativa importância dos laboratórios oficiais na regulação do mercado, ainda assim os medicamentos no Brasil são caros em comparação a outros países, as judicializações e as incorporações de novos medicamentos também contribuem para elevar as despesas públicas. Os preços dos medicamentos carregam elevada carga tributária que equivale, em média, a 36% do preço final de venda.

A descentralização da gestão de medicamentos impõe desafios relacionados aos processos de aquisições públicas, armazenamento e distribuição, pois as capacidades técnicas, jurídicas, administrativas e financeiras de muitos governos locais são insuficientes (World Bank, 2012).

A judicialização do acesso a medicamentos e tratamentos cada vez maior, resulta em ordens judiciais que impõem um ônus crescente às finanças públicas do setor de saúde, e, tende a reforçar a desigualdade, entre pacientes que têm chances de conhecer os novos procedimentos e tratamentos disponíveis internacionalmente, e os que desconhecem ou sequer podem custear ações judiciais para obtê-los. Despesas que estão migrando dos governos subnacionais para o governo federal

Dentro deste cenário é imperioso reduzir despesas tributárias com saúde: Gastos tributários representam 30.5% dos gastos federais em saúde concentrados em descontos no IRPF (R$9.6 bilhões ano) e hospitais filantrópicos (R$7.4 bilhões ano).

Assistência Farmacêutica

Os Laboratórios Oficiais integram o Sistema Único de Saúde como instrumentos estratégicos de regulação e produção pública de medicamentos e insumos estratégicos, em especial para a assistência farmacêutica e de produtos destinados a doenças crônicas, além de medicamentos negligenciados pela iniciativa privada, com grande destaque na excelência da produção de soros e vacinas.

Igualmente desempenham importante função estratégica de gestão e governança dos programas do Ministério da Saúde, atuando como regulador de preços e mercado em todos os segmentos que atua, permitindo a implementação de políticas consagradas como o Programa Nacional de Imunização, o Programa voltado para os tratamentos às DSTs-AIDS, e, mais recentemente evoluindo para atender as demandas de tratamento e profilaxia de doenças, consideradas raras pela Organização Mundial de Saúde.

A REDE de produtores públicos tem em seus principais objetivos estratégicos aprimorar a governança de políticas públicas e a gestão de programas suprindo o sistema com medicamentos e produtos para saúde seguros, eficazes e accessíveis ao SUS contribuindo para a ampliação do acesso da população à produtos modernos fabricados em plataformas tecnológicas de alta complexidade na fronteira do conhecimento.

A União investiu mais de R$ 11 bilhões em Assistência Farmacêutica, em 2017, um dos segmentos que mais contribuíram para elevação das despesas do País entre 2008 e 2017, a gestão dos programas é um grande desafio para os gestores públicos e para as autoridades sanitárias, diante da necessária aplicação das boas práticas de toda cadeia agregada a utilização racional e eficiente do uso de recursos públicos.

A Constituição Federal de 1988 garante o acesso à saúde como dever do Estado, assegurando os princípios do direito universal, integral e igualitário, efetivada através de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, bem como ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação (art. 196 da CF).

A Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/1990) inclui, no campo de atuação do Sistema Único de Saúde – SUS, a execução de ações de assistência terapêutica integral, inclusive, farmacêutica, bem como a formulação da política de medicamentos, imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e participação na sua produção (art. 6º, incisos I, alínea “d”, e VI).

Ações de Assistência Farmacêutica têm o uso racional e o acesso aos medicamentos como insumo essencial, envolvendo toda cadeia de pesquisa, produção, distribuição e dispensação na expectativa de oferecer melhor qualidade de vida a população.

O uso racional do medicamento e a governança dos programas para garantia do acesso são elementos imprescindíveis da prática da Política Nacional de Assistência Farmacêutica, pactuada e articulada com entes descentralizados do SUS a Rede de produtores, potenciais parceiros para assegurar o suprimento, especialmente, de medicamentos de baixo interesse comercial, mas essenciais a saúde da população.

Dentre tantos outros aspectos que envolvem a cadeia de suprimentos e que afeta diretamente o custo dos tratamentos e profilaxias no SUS, inibindo a ampliação do acesso, diz respeito a tributação. O Convênio do CONFAZ ICMS 87/2002 dispõe que são isentas do ICMS as operações realizadas com os fármacos e medicamentos relacionados em seu anexo único destinados a órgãos da Administração Pública Direta e Indireta federal, estadual e municipal e a suas fundações públicas (cláusula primeira).

O atual presidente do Tribunal de Contas da União – TCU, Ministro José Múcio Monteiro, reafirmou a legalidade e a obrigatoriedade da desoneração do Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços, preconizada pelo Convênio Confaz 87/2002 no Acórdão 8.518/2017-TCU-2ª Câmara, evidenciando que para determinados medicamentos adquiridos pela Administração Pública, além de aplicar o desconto referente ao CAP a  empresa deve demonstrar a dedução do ICMS, expressamente, nas propostas do processo licitatório e nos documentos fiscais.

O CAP é um desconto mínimo obrigatório a ser aplicado ao Preço de Fábrica dos medicamentos (Resolução 4/2006, da CMED), retirados antes os tributos, quando for o caso. Já a desoneração do ICMS confere a isenção do referido imposto às operações realizadas com os fármacos e medicamentos definidos, destinados a órgãos da Administração Pública Direta federal, estadual e municipal (Convênio Confaz 87/2002). Assim, antes da realização de quaisquer compras, cabe à Administração verificar se o medicamento objeto da aquisição é sujeito ao CAP e ao processo de desoneração, já que são relações distintas e variam ao longo dos anos.

A economia potencial nos gastos com medicamentos é diretamente relacionada a uma economia de escala que verticalize a utilização da potencialidade das plantas que estão recebendo massivos investimentos em imobilizados e que permita a absorção da tecnologia que o País está adquirindo indiretamente através dos contratos de compras de medicamentos na égide das PDPs. Igualmente com a mesma importância é imperioso que o País reveja toda cadeia tributária e os impostos que incidem direta ou indiretamente sobre os preços dos medicamentos.

A transição demográfica, o crescente ônus das doenças não transmissíveis, o exponencial crescimento da migração externa e interna a baixa adesão aos programas de imunizações, as novas incorporações e as judicializações levarão o País a experimentar constantes expansões das demandas por vacinas, soros, medicamentos e insumos estratégicos, em todos níveis de complexidade, o que sugere planejamento integrado de médio e longo prazo, implementando as necessárias adequações das capacidades produtivas da REDE de Laboratórios Oficiais.

Igualmente urge a prioridade da integração entre as várias esferas de governança, centralizada e descentralizada do Sistema Único de Saúde, com os programas e seus diferentes gestores, a partir do planejamento estratégico da pasta para os próximos 3 a 5 anos, pelo menos.

Esta integração deve incluir desde o comando da assistência farmacêutica passando por todos os níveis de prestação de serviços diretos como a área de logística e contratos, com os indiretos como o jurídico para juntos trabalharem na agilização, simplificação e desburocratização de todo processo, proporcionando maior segurança jurídica, previsibilidade, contratação mais longeva – em especial dos produtos oriundos de PDPs e dos medicamentos que demandam longos ciclos de produção -, mitigando riscos de abastecimento, na busca da autossuficiência da produção nacional, introduzindo incentivos para impulsionar o adensamento e a produtividade de toda cadeia envolvida com o segmento da assistência farmacêutica.